Situation de départ

Évaluation actuelle des interventions médicales

La LAMal exige de démontrer l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique (EAE) des prestations de l’assurance de base ainsi que de les réexaminer périodiquement. Or, nombre de prestations ne sont pas évaluées, ou pas suffisamment, et ne sont pas réexaminées systématiquement. Les évaluations se limitent à des prestations isolées, tandis que la qualité, les résultats (Outcome) et l’efficience de combinaisons de traitements et de prestations n’ont pas encore été étudiés.

Dans un rapport de janvier 2009, rédigé sur mandat de la Commission de gestion du Conseil national, le Contrôle parlementaire de l’administration (CPA) a constaté des faiblesses dans le système de détermination et de contrôle des prestations médicales dans l’assurance obligatoire des soins. Il fait état d’un grand besoin d’optimisation pour aboutir à une évaluation systématique, précoce et conforme aux priorités, y compris dans le cas de prestations complexes. Le CPA recommande entre autres la concrétisation et l’opérationnalisation des critères EAE ainsi qu’une séparation institutionnelle claire entre l’évaluation (assessment) et l’appréciation (appraisal).

Pour l’admission de médicaments dans la liste des spécialités, un processus d’évaluation et une liste positive sont établis au niveau de la Confédération. L’évaluation de l’utilité basée sur les données des fournisseurs, telle qu’elle a lieu actuellement, est considérée comme une approche très pragmatique, susceptible d’améliorations. Les médicaments se trouvant dans la liste des spécialités sont réexaminés régulièrement tous les trois ans.